Menu
Home
Vereniging
Informatie
Nieuwsarchief
Bestuur
Steun ons!
Cursussen
EHBO Cursus
Betaling - EHBO Cursus (Voorschot)
Vervolg Cursus
Reanimatie Cursus
Aanmeldformulier Cursus
EHBO Dienstverlening
Informatie
Aanvraagformulier EHBO Ondersteuning
Leden
Informatie
Lesrooster 2022 - 2023
Automatische Incasso
Opzeggen Lidmaatschap
Cursisten
Informatie
Cursusrooster 2022 - 2023
Portal
U bent hier
Home
ยป Aanvraagformulier EHBO Ondersteuning
Aanvraagformulier EHBO Ondersteuning
Organistatie
Naam van Organisatie :
*
Vul de naam van uw organistatie in.
Naam Contractpersoon :
*
Vul de naam in van de contactpersoon die het aanspreekpunt is op uw evenement.
E-mailadres:
*
Vul uw e-mailadres in, u ontvangt een kopie van uw aanvraag.
Telefoonnummer:
*
Vul het telefoonnummer in, waaronder wij u het makkelijkst kunnen bereiken.
Factuur Informatie
Straatnaam / Postbus :
Postcode en Plaats :
Voorbeeld van opmaak: 6671 AA Zetten
Evenement Informatie
Naam van het Evenement :
*
Vul de naam in van uw evenement.
Activiteiten :
*
Beschrijf welke activiteiten er georganiseerd worden.
Datum :
*
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Jaar
2022
2023
2024
2025
2026
Vul de datum van uw evenement in.
Tijdstip Start :
*
Hour
Hour
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Minute
Minute
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Vul de begintijd in van uw evenement
Tijdstup Eind:
*
Hour
Hour
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Minute
Minute
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Vul de eindtijd in van uw evenement.
Locatie van uw Evenement :
*
Vul de plaats in waar uw evenement plaatsvindt.
Risicoindicatie
Aantal Deelnemers :
*
Vul het verwachte aantal deelnemers in, dit is het aantal ZONDER de toeschouwers.
Leeftijden (van-tot) :
*
Vul de verwachte leeftijd in van de grootste risicogroep. Voorbeeld: Is uw evenement voor kinderen uit groep 8, dan vult u 10-12 in.
Aantal Toeschouwers :
Vul het verwachte aantal toeschouwers in.
Risicofactoren :
Alcohol
Barbecue
Drugs
Groter Mensenmassa's
Drugs
Harde Muziek
Motorische Voertuigen
Open Vuur (Kampvuur etc.)
Sport
Zwaar / Elektrisch gereedschap
Vink aan welke risicofactoren er aanwezig zijn op uw evenement. Vul dit onderdeel zorgvuldig in ! Weglaten van bepaalde risico's kan ontoereikende ondersteuning tot gevolg hebben !
Andere Riscicofactoren
Vul hier aanvullende risicofactioren in, als deze niet voorkomen in de bovenstaande lijst.